TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD - "TLP"

- Borderline personality disorder (BPD) -

 

En el Hospital Universitari Vall d'Hebron de Barcelona (España) - Cap Servei Dr. Miquel Casas - existen programas específicos para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP).  El programa de TLP está a cargo del Dr. Marc Ferrer Vinardell, psiquiatra.

Dentro del programa TLP existen dos líneas de intervención terapéutica:

  1. Psiquiátrica (Dr. Ferrer y Dra. Carmen Barral) y 

  2. Psicoterapéutica (a cargo de los Drs. Oscar Andión y Natalia Calvo, psicólogos).

Actualmente, el programa TLP está desarrollando sus líneas de investigación en este campo.

ÍNDICE

Impulsividad (cortex prefrontal)
Serotonina e impulsividad
Emocionabilidad (amígdala)

Serotonina y respuesta emocional (genética vs. ambiente) 

Desconexión fronto-límbica

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EXISTE LA PERSONALIDAD?

Ya en el siglo V A.C. se reconocía que cada ser humano desarrolla un patrón de conducta que es razonablemente consistente y predecible a lo largo de toda la vida. 

Hipócrates propuso que diferentes tipologías del carácter humano se podían clasificar en 4 prototipos y que la mayoría de seres humanos podían incluirse en una de estas 4 tipologías: 

  • Sanguínea, 

  • Melancólica, 

  • Colérica y 

  • Flemática, 

cada uno de las cuales podía asociarse a 4 "humores" corporales. La predominancia de una de estas 4 "humores" en un individuo, haría que éste se caracterizara por un determinado patrón de conducta.

Actualmente, en lugar de hablar de "humores" hablamos de neurotransmisores, factores de transcripción, segundos mensajeros, pero el antiguo principio de correlacionar un determinado carácter (personalidad), que se mantiene relativamente constante a lo largo de la vida, con unas determinadas características biológicas, sigue vigente.

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DETERMINANTES DE LA PERSONALIDAD Y SUS TRASTORNOS

A pesar del interés que ha despertado la personalidad a lo largo de la historia, se ha progresado poco en la comprensión de los trastorno de la personalidad, es decir,  aquellos  patrones de conducta que se caracterizan por un profundo y persistente malestar emocional, alteración de las relacionales interpersonales y del funcionamiento laboral.

  • Durante mucho tiempo se ha considerado que aquellos individuos que presentan un trastorno severo del comportamiento, simplemente "han nacido de este modo", es decir, su manera de ser está genéticamente determinada. 

  • Durante el siglo XX, se ha dado importancia a papel del ambiente y de las experiencias tempranas del individuo como determinantes del carácter y la conducta del adulto, un punto de vista que se ha extendido a los trastornos de la personalidad. Las experiencias tempranas y el ambiente son determinantes críticos de la conducta, el carácter y la salud del individuo en general. 

  • Sin embargo, actualmente sabemos que existen factores genéticos que predisponen a un individuo a contraer una enfermedad cuando están presentes determinadas circunstancias ambientales. 

Es decir, si el ambiente actúa sobre el individuo generando estrés, es importante saber que grado de estrés un individuo es capaz de tolerar sin enfermar, y cuando el estrés supera los límites tolerables, cuales serán los sistemas biológicos que enfermarán antes.  

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QUÉ ES EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)?

De acuerdo con el Manual de Diagnóstico DSM-IV, los criterios diagnósticos para el TLP pueden organizarse en 4 categorías:

  1. La primera categoría incluye los síntomas relacionados con la disregulación de afecto: 

  • Estado de ánimo disfórico. Los pacientes experimentan a menudo una sensación de tensión desagradable, que incluye rabia, dolor, vergüenza, pánico, tensión y sentimientos crónicos de vacío y soledad. Los pacientes con TLP frecuentemente refieren haber experimentado emociones y afectos complejos y dolorosos que solo pueden aliviarse haciéndose daño a sí mismos (cortándose o ingiriendo sobredosis de fármacos...) 

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  • Alteraciones rápidas del humor y respuestas emocionales intensas en sus relaciones interpersonales

  1. Impulsividad: Los pacientes se involucran deliberadamente en conductas autodestructivas, como automutilaciones, intentos de suicidio y también en otras conductas como abuso de sustancias, trastornos de la alimentación, agresiones verbales...todo ello realizado de forma súbita

  1. Alteraciones de la cognición. Los pacientes pueden presentar 3 niveles de sintomatología cognitiva:

  • Problemática no psicótica como ideas sobrevaloradas de no ser una buena persona, experiencias de disociación en términos de despersonalización y desrealización, sospechas de tipo no delirante, ideas de referencia.

  • Sintomatología quasi-psicótica con delirios y alucinaciones transitorias y circunscritas y basadas, de alguna manera, en la realidad.

  • Delirios y alucinaciones genuinos.

  • Dentro de la categoría de los trastornos cognitivos se incluyen también las alteraciones de la identidad personal.

  1. Alteraciones de las relaciones interpersonales. Estos pacientes suelen tener relaciones interpersonales intensas e inestables que se caracterizan por dos tipos de problemáticas:

  • Miedo de ser abandonados, que se manifiesta intentando evitar que les dejen solos, se aferran a las personas

  • La calidad de las relaciones interpersonales íntimas es tumultuosa, con frecuentes disputas, rupturas y utilización de estrategias  de relación maladaptativas (con respuestas emocionales intensas e impredecibles), que producen enfado y miedo en los demás.

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FACTORES ETIOLÓGICOS DEL TLP

Los factores causales del TLP son complejos e incluyen diversos factores que interactúan. 

  1. Determinantes Biológicos

Hablaremos de ellos mas adelante en esta página web

  1. Determinantes ambientales

El apego y la relación que se establece con las figuras de referencia para el niño. Estas figuras dan seguridad y proporcionan una referencia para el manejo de las situaciones y las emociones que las acompañan? O por el contrario, las Imágenes de referencia son inconsistentes, indiferentes, poco atentas a las necesidades del niño? 

El trauma o las experiencias tempranas pueden alterar con los lazos afectivos que el individuo establece con las Imágenes de referencia, de manera que se establecen vínculos ansiosos, agresivos, libidinosos, y una baja autoestima personal. El individuo establece defensas, reacciones personales para sobrevivir -adaptarse- a las situaciones. A lo largo de la vida van repitiéndose los mismos patrones de relación interpersonal.

  • La pregunta que deberíamos hacernos es: Las experiencias que algunos individuos viven como traumáticas lo son realmente o el grado de tolerancia al estrés juega un papel? Todos los individuos habrían interpretado las mismas situaciones de la misma manera?

  • Algunos autores refieren la existencia de problemáticas diversas en las familias de los pacientes con TLP, problemáticas que afectan principalmente al ámbito de las relaciones interpersonales (Imagen_4)

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    Pulsar para ampliar  -  Imagen_04

Los factores genéticos juntamente con experiencias infantiles adversas pueden producir disregulación emocional e impulsividad, que conducen a conductas disfuncionales, conflictos y déficits psicosociales, que a su vez, refuerzan la disregulación emocional y la impulsividad (Torgensen, 2000). 

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PORCENTAJE DE POBLACIÓN A LA QUE AFECTA EL TRASTORNO

ELTLP afecta aproximadamente a un 2% de la población general y es mucho más frecuente entre la población psiquiátrica en la que se ha descrito hasta una prevalencia de un 10%.

Además el TLP es mucho más frecuente en mujeres que en hombre (un 70% de mujeres frente a un 30% de hombres). 

Algunos autores sostienen que el TLP y el trastorno antisocial de la personalidad son dos caras de la misma moneda. Es decir, que la educación junto a algunas características biológicas (mayor fuerza muscular, mayor nivel de testosterona en los hombres...) predisponen al hombre a desarrollar un trastorno antisocial, mientras que la mujer desarrolla un perfil psicopatológico que se identifica como TLP (Lieb et al., 2004). Este es un aspecto del TLP, como entidad incluida dentro de los trastornos de la personalidad, que queda para el estudio y la investigación futura.

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COMORBILIDAD

El TLP presenta un grado elevado de comorbilidad con otros diagnósticos psiquiátricos, que de acuerdo con la clasificación diagnóstica del DSM-IV se incluyen tanto dentro del grupo de diagnósticos del eje I como del eje II.

Dentro de los diagnósticos del eje I, los pacientes con TLP presentan: 

a_  Historia en algún momento de su vida de (Zanarini et al., 1998a; Zimmerman and Mattia, 1999):

  • 41-83% depresión mayor

  • 12-39% distímia

b_  Presentan otros diagnósticos:

  • 10-20% trastorno bipolar

  • 64-66% abuso de sustancias

  • 46-56% trastorno por estrés postraumático

  • 23-47% fobia social

  • 16-25% trastorno obsesivo compulsivo

  • 31-48% trastorno de pánico

  • 29-53% trastorno de la conducta alimentaria

Los pacientes con TLP también presentan con frecuencia otros diagnósticos clasificados en el eje II del DSM-IV (Zanarini et al., 1998):

  • 43-47% trastorno paranoide de la personalidad

  • 16-51% trastorno de la personalidad por evitación

  • 14-30% trastorno dependiente de la personalidad

Es muy importante realizar un buen diagnóstico del paciente con TLP, detectar otras comorbilidades de cara a un buen tratamiento e intervención psicoterapéutica posterior (Skodol et al., 2002)

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DETERMINANTES GENÉTICOS

Aunque todavía se han realizado pocos estudios en este campo, existen algunas evidencias de que el TLP, al menos algunas características de personalidad, se asocian con determinadas variantes genéticas.

Un estudio publicado recientemente describe una asociación significativa entre el gen que codifica el transportador de la serotonina (HTT) y algunos rasgos de personalidad, evaluados mediante el "Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire" (ZKPQ), en individuos con TLP (Pascual et al., 2007), una asociación que ha sido descrita también por otros autores (Ni et al., 2006). 

Se ha sugerido que el gen HTT podría tener un rol en la etiología del TLP.

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ALTERACIONES FUNCIONALES

  1. IMPULSIVIDAD (CORTEX PREFRONTAL -CPF-)

Los pacientes con TLP presentan dificultades para el control de sus impulsos sobre todo en un contexto estresante.

Diversos estudios que han utilizado técnicas de neuroimagen funcional han implicado el CPF y, más especificamente, las regiones orbitofrontales (COF) en las respuestas impulsivas y agresivas que caracterizan la conducta del TLP.

Uno de estos estudios ha evaluado (Soloff et al., 2003):

  • 17 mujeres con diagnóstico de TLP y sus correspondientes controles

  • Edad entre 17 y 47 años

  • Se ha valorado la impulsividad y la agresividad mediante las siguientes escalas:

Self-related Barrat Impulsiveness Scale (BIS)

Brown-Goodwin LIfetime History of Aggressiveness (LHA)

  • Paralelamente, se ha evaluado la respuesta funcional del CPF mediante tomografía por emisión de positrones (PET)

Resultados:

  • Disminución del metabolismo (actividad) en regiones prefrontales, en concreto, regiones orbitofrontales (áreas 9, 10 y 11 de Brodman) en comparación a controles

  • Existe unarelación negativa  entre la disminución del metabolismo prefrontal y las puntuaciones obtenidas por los pacientes en las escalas que valoran impulsividad y agresividad (Imagen_5)

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Pulsar para ampliar  -  Imagen_05

El cortex orbitofrontal (COF) y ventromedial (VM) tienen conexiones recíprocas con la amígdala, además de conexiones indirectas que viajan vía tálamo y los circuitos estriados. 

El COF se ha implicado en el procesamiento de la recompensa (O'Doherty et al., 2001), mientras que las regiones más laterales del cortex prefrontal tienen un papel en la facilitación de la conducta adaptativa en respuesta a la recompensa o el castigo (Cools et al., 2002).

Por tanto, la capacidad para modular nuestra experiencia emocional y nuestras respuestas conductuales depende, en parte, de la integridad funcional del CPF y de sus interacciones con de la amígdala. 

Serotonina e impulsividad

Existen evidencias repetidamente contrastadas de que la serotonina tiene un papel fundamental en la regulación de la conducta impulsiva y agresiva. En concreto, la serotonina ejerce un rol de freno de la conducta, nos permite pararnos antes de actuar de forma irreflexiva. Ello posibilita el pensamiento consciente, la elaboración de la información y, posteriormente, elegir el plan de acción más adecuado. 

La serotonina juega también un papel importante en TLP. El estudio que resumimos a continuación muestra evidencias de ello:

 

Material y método

  • Se han evaluado 22  pacientes con diagnóstico de TLP (no existían síntomas de trastorno depresivo) mediante un estudio doble ciego con fluoxetina, de 12 semanas de duranción

  • Los pacientes se subdividieron en dos grupos: a) recibieron fluoxetina y b) recibieron placebo

  • Todos los pacientes fueron evaluados mediante PET, que permitió analizar la actividad metabólica (funcional) del cortex prefronal

  • Las imágenes de PET se tomaron en dos momentos distintos: antes del tratamiento (basal) y después del tratamiento (fluoxetina o placebo)

Resultados

  • El tratamiento con fluoxetina aumenta la actividad metabólica del cortex prefrontal, en concreto en las regiones 11 y 12 de brodman

  • El tratamiento con fluoxetina produce, en comparación a placebo, una mejora signifiactiva de la sintomatología clínica en estos pacientes (New et al.,2004) (Imagen_6)

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  1. EMOCIONABILIDAD (AMÍGDALA)

Los pacientes TLP refieren respuestas emocionales intensas, que aparecen de manera súbita, como respuesta a estímulos que pueden ser identificados.

La amígdala se ha implicado en el procesamiento de las emociones negativas como el miedo, también en las reacciones agresivas. Una disfunción en esta estructura podría estar en la base TLP. 

Recientemente se ha utilizado la técnica de neuroimagen funcional para evaluar la respuesta de la amígdala en paciente TLP. 

 

Uno de estos estudios ha evaluado (Donegan et al., 2003):

  • 15 pacientes con TLP y sus correspondientes controles

  • mediante la técnica de Resonáncia Magnética Funcional (IRMf)

  • mientras los pacientes observaban imágenes que correspondían a caras que expresaban distintas emociones

Resultados

  • Los pacientes TLP presentaron mayor activación en la amígdala en respuesta a las expresiones faciales que los controles

  • Las repuestas de la amígdala confirman las observaciones clínicas que indican que los pacientes TLP tienen dificultades en interpretar caras neutras, que a menudo malintepretan como amenazadoras (Imagen_8)

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Pulsar para ampliar  -  Imagen_08

Serotonina y respuesta emocional (genética vs. ambiente)

Genética

Las diferencias individuales en características de personalidad como la ansiedad se han asociado a polimorfismos en genes específicos, como el que codifica el transportador de la serotonina (HTT).

Además, el polimorfismo en este gen (HTT), que se ha relacionado con variaciones en la expresión del transportador de la serotonina y con diferencias individuales en las conductas de miedo y ansiedad, se asocia también con variaciones en la actividad neuronal  en regiones cerebrales como la amígdala, (Hariri et al., 2002) (Imagen_07).

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Pulsar para ampliar  -  Imagen_07

Ambiente

Sin embargo, un estudio realizado en primates (monos rhesus), ha puesto de manifiesto una disminución en el transportador de la serotonina (HTT) en aquellos monos que habían sido separados de sus madres de manera temprana (deprivación temprana).

Esta disminución de HTT afectaba a diversas regiones cerebrales, el rafe; tálamo e hipotálamo; caudado, putamen y globo pálido; amígdala, hipocampo y cingulado anterior.

Estos monos se caracterizaban además por presentar conductas agresivas e impulsivas. Los resultados de este estudio sugieren que la deprivación materna temprana afecta al desarrollo del sistema serotoninérgico y que las alteraciones subsecuentes tienen efectos claros sobre la conducta (Ichise et al., 2006) (Imagen_11)

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  1. DESCONEXIÓN FRONTO-LIMBICA

Algunos autores han profundizado en el estudio de las conexiones fronto-limbicas en pacientes TLP y su implicación en los síntomas de estos pacientes.  Se ha propuesto que algunas conexiones fronto-límbicas específicas son las que tienen relevancia en este trastorno (Silbersweig et al., 2007) (Imagen_9).

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Pulsar para ampliar  -  Imagen_09

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ALTERACIONES ESTRUCTURALES

En el TLP se han descrito también alteraciones estructurales que afectan principalmente a las regiones frontales y límbicas (Minzenberg et al., 2007) (Imagen_10)

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Pulsar para ampliar  -  Imagen_10

TRATAMIENTO

 

Se basa en dos estrategias: 1) Psicofarmacológica y 2) Psicoterapéutica. Para aquellos pacientes que lo requieran se recurre a un tiempo de tratamiento intra hospitalario.

  1. Psicofarmacológica

Es una estrategia necesaria y útil para el tratamiento de ciertos aspectos del TLP: la disregulación emocional, la conducta impulsiva y los síntomas cognitivo-perceptuales. 

Se utilizan:

  • Neurolépticos: Son útiles para el tratamiento de los síntomas cognitivo-perceptuales

  • Antidepresivos en general: son útiles para el tratamiento de la disregulación emocional, que incluye los cambios rápidos de humor, síntomas depresivos y ansiedad.

  • Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (SSRI) (antidepresivos), para el tratamiento de la impulsividad

  1. Intervención Psicoterapéutica

  • Puede ser individual o grupal

  • Se basa esencialmente en una variante de la terapia cognitivo-conductual, la terapia dialéctico-conductual (DBT) (Linehan, 1987; Linehan et al., 1991). 

Esencialmente, tiene como objetivo el aprendizaje de nuevas habilidades para regular las propias emociones, tolerar el malestar emocional y ser más efectivo en los conflictos interpersonales.

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BIBLIOGRAFÍA

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