TRANSTORNO POR DEFICIT DE ATENCION 

E HIPERACTIVIDAD (TDAH) 

- attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) -

En el Hospital Universitari Vall d'Hebron de Barcelona (España) - Cap Servei Dr. Miquel Casas - existen programas específicos para el tratamiento del trastorn tanto para niños como para adultos que están dirigidos por el  Dr. Josep Antoni Ramos Quiroga, psiquiatra. 

El Dr. Ramos Quiroga forma parte de un grupo de psiquiatras que, a nivel español y mundial, son responsables de la actualización de los criterios diagnósticos y las pautas nuevas pautas clínicas del TDAH.

En el Hospital Vall d'Hebron existen básicamente 3 líneas de investigación en relación al TDAH: 1) Clínica, 2) Genética-Bioquímica (ambas han proporcionado recientemente resultados que han sido publicados en prestigiosas revistas de investigación y se citan en este texto), 3) de Neuroimagen. 

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INDICE

QUÉ ES EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

SÍNTOMAS PRINCIPALES QUE CARACTERIZAN EL TDAH

LISTADO DE SIGNOS DEL TDAH

DIFERENCIAR:  "TDAH"  de  "ACTIVIDAD ELEVADA o DESPISTES CARACTERÍSTICOS en NIÑOS PEQUEÑOS"

PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN A LA QUE AFECTA ESTE TRASTORNO

TIPOS DE TDAH

EVOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS CON LA EDAD

ALGUNAS COMPLICACIONES DEL TDAH

COMORBILIDAD

LOS ADULTOS CON TDAH

ALTERACIONES BIOQUÍMICAS Y GENÉTICAS  

ALTERACIONES FUNCIONALES

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Neuroplasticidad en el TDAH

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFÍA

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QUÉ ES EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

El trastorno por déficit de atención (TDAH) es el trastorno psiquátrico más frecuente en la infancia. Actualmente, existen evidencias de que es un trastorno del neurodesarrollo con una base biológica clara en el que los componentes genéticas y ambientales se combinan en un porcentaje no claramente establecido. Se trata pues de un trastorno que se inicia en la infancia, aproximadamente a la edad de 6 años, que se extiende a lo largo de la adolescencia y perdura en muchos casos hasta la edad adulta (Ramos-Quiroga et al., 2005a). 

Es importante destacar que solo una tercera parte de los niños con diagnóstico de TDAH, cumplen criterios diagnósticos en la edad adulta y entre el  30% y el 50% de los niños afectados experimentan claras mejorías en muchos de los síntomas al crecer. El resto de los afectados en la infancia van a tener síntomas del trastorno o problemas de adaptación en la edad adulta.

Se trata de un diagnóstico que, en sí mismo no es grave, pero que trae asociados un gran número de problemas y consecuencias que sí lo pueden ser (Ramos-Quiroga et al., 2006a). Por este motivo, es muy importante que se realice un buen diagnóstico a tiempo y que se instaure un tratamiento adecuado para la persona afectada ( Ramos-Quiroga et al., 2006b)

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SÍNTOMAS PRINCIPALES QUE CARACTERIZAN EL TDAH

Tanto en niños como en adultos, el TDAH se caracteriza por (Ramos-Quiroga et al., 2005b):

  1. Dificultad de concentración y atención

  2. Dificultad para inhibir o frenar los impulsos, por ello tienen impulsividad 

  3. Dificultad en regular el nivel de actividad. Ello produce inquietud psicomotora e hiperactividad.

En los niños, los síntomas más llamativos y los que más inquietan a los padres y a los maestros son los síntomas de hiperactividad e inquietud psicomotora. Se trata de aquellos niños que son un torbellino en casa y en la escuela, que son imposibles de controlar (imagen_1)

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Imagen_1

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Algunos autores consideran que la impulsividad podría ser considerada como la esencia del TDAH, mientras que la hiperactividad y la falta de atención serían manifestaciones de la impulsividad en las esferas motora y cognitiva, respectivamente. (Se entiende  por impulsividad un estilo de respuesta inapropiadamente rápido, prematuro, fácilmente cambiante y por tanto no persistente, pobremente controlado, regido por la inmediatez, que afecta la conducta). 

Esta sintomatología tiene consecuencias en el desarrollo del niño y provoca alteraciones sociales, afectivas y de aprendizaje en la escuela, que se van manifestando en las distintas etapas de desarrollo: 

  1. En la época pre-escolar existen alteraciones del comportamiento. 

  2. En la edad escolar se mantienen las alteraciones del comportamiento, problemas académicos, problemas de interacción social, que acaban generando problemas de autoestima. 

  3. En la adolescencia estos problemas se mantienen y aparecen otros nuevos asociados a los anteriores relacionados con los nuevos retos que esta edad plantea, así van apareciendo problemas con las drogas, problemas legales y, en ocasiones, lesiones y accidentes. 

  4. Finalmente, durante la edad adulta, a los anteriores problemas se asocian los problemas de tipo laboral. Los niños con TDAH que no reciben un tratamiento correcto suelen alcanzar en la edad adulta trabajos o profesiones por debajo de su capacidad.

En aquellas personas, niños y adultos, en los que exista sospecha de TDAH es esencial realizar un buen diagnóstico psicológico y neuropsicológico (Bosch et al., 2004).

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LISTADO DE SIGNOS DEL TDAH

A continuación se especifican, a título de ejemplo, algunas de los síntomas del TDAH en las distingas esferas en las que se manifiesta el trastorno.

  1. Hiperactividad e impulsividad

  • Movimiento constante cuando está sentado

  • Dificultad para estar sentado durante tiempo

  • Inquietud subjetiva interior

  • Hablar permanentemente

  • Sensación de “motor interior”

  • Dificultad para estar tranquilo como los demás

  • Precipitar las respuestas ante preguntas

  • Dificultad para esperar su turno

  • Entrometerse en las conversaciones de otros

  1. Falta de atención

  • Cometer errores en tareas por inatención

  • Dificultad de mantener la atención sostenida

  • Fácilmente distraible

  • Perder objetos

  • No escuchar cuando le hablan directamente

  • Dificultades de organización y planificación

  • Presentar despistes

  • No realizar tareas que requieran esfuerzo mental

  • Tendencia a dejar cosas para más adelante.

  1. Síntomas asociados

  • Baja autoestima

  • Búsqueda de sensaciones

  • Baja tolerancia a la frustración

  • Inestabilidad emocional

  • Inseguridad

  • Sensación de fracaso

  • Irritabilidad  

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DIFERENCIAR:

"TDAH" de "ACTIVIDAD ELEVADA o DESPISTES CARACTERÍSTICOS en NIÑOS PEQUEÑOS"

Algunos síntomas del TDAH se pueden confundir con características normales en niños sanos, pero, al crecer y pasar de la educación infantil a la primaria, estos síntomas tiendes a disminuir. Lo más importante que nos hará distinguir entre un niño con TDAH y un niño sin TDAH es la cantidad e intensidad de los síntomas y su permanencia en el tiempo y en diferentes situaciones. En el TDAH, los sintomas van a ser muchos y no uno o dos solamente y de intensidad alta por lo que interfieren en la vida diaria.

PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN A LA QUE AFECTA ESTE TRASTORNO

Se inicia en la infancia, con una elevada prevalencia a nivel mundial (8%-12%) (Polanczyk and Rohde, 2007).

Los resultados del National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) indican una prevalencia del TDAH en adultos del 4.4% (Kessler et al., 2005), congruentes con otros estudios.

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TIPOS DE TDAH

No todas los individuos que padecen este trastorno tienen exactamente las mismas manifestaciones sintomáticas. Existen 3 subgrupos de TDAH claramente diferenciados: 

  1. TDAH de tipo inatento. Estos pacientes presentan su sintomatología centrada en la esfera de las dificultades de atención y concentración

  2. TDAH de tipo hiperactivo/impulsivo . Estos pacientes presentan su sintomatología centrada en la hiperactividad motora

  3. TDAH de tipo combinado . Estos pacientes presentan ambos tipos de síntomas

    ...

     

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Por tanto, no todos los niños con TDAH son hiperactivos. Los niños TDAH de tipo inatento no tienen problemas de hiperactividad o impulsividad, solo presentan los síntomas de inatención: cometen errores por no prestar atención a los detalles, no mantienen la atención en tareas largas, parece que no escuchen, tienen dificultad para completar órdenes complejas, evitan las acciones que requieren esfuerzo mental y se distraen con facilidad.

 

EVOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS CON LA EDAD

Los síntomas del TDAH van evolucionando a lo largo del tiempo, de manera que con la edad algunos de los síntomas van desapareciendo. 

La hiperactividad, y en menor medida la impulsividad, disminuyen su intensidad en adultos y se modifica su expresión clínica. Sin embargo, los síntomas de la esfera atencional y relacionados se mantiene durante la edad adulta prácticamente invariables respecto a la infancia y adolescencia (imagen_2).

ALGUNAS COMPLICACIONES DEL TDAH

No tratar adecuadamente el TDAH puede traer muchas complicaciones tanto en las adolescencia como en la edad adulta. A título de ejemplo podemos mencionar que los adolescentes que no reciben tratamiento tienen más riesgo de empezar a fumar tabaco, beber alcohol, consumir drogas como la marihuana y tener relaciones sexuales de riesgo que los adolescentes sin TDAH. Ello se debe a que debido a su impulsvidad no piensan en las consecuencias de sus actos. Solo viven en el presente.

COMORBILIDAD

Uno de los aspectos importantes del TDAH es la elevada comorbilidad (presencia concomitante de otros trastornos) que se observa en estos pacientes. Los trastornos asociados predominantes son: 1) el abuso y dependencia de sustancias, 2) los trastornos de la conducta en los niños (de la personalidad, en el adulto), 3) la depresión, 4) la ansiedad (Barkley et al., 2001; Ramos-Quiroga et al., 2007a) (imagen_3). En los pacientes con TDAH es esencial realizar un buen diagnóstico diferencial. 

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LOS ADULTOS CON TDAH

 

Los adultos con TDAH continúan con una sensación interna de inquietud, con poca capacidad de planificación y organización, poca memoria, frustración y mal carácter, con enfados frecuentes. Suelen tener un rendimiento académico y ocupacional y un trabajo inferior a sus capacidades reales. Les resulta difícil acabar las tareas de cada día. A nivel familiar tienen más problemas, mayor índice de accidentes de tráfico. Son frecuentes también otros problemas psiquiátricos asociados como la depresión y los problemas de ansiedad.

BASES GENÉTICAS Y BIOQUÍMICAS

Aunque los factores causales del TDAH no están todavía completamente identificados, los datos aportados por los estudios realizados hasta la actualidad señalan como candidatos tres sistemas de neurotransmisión:

  • Dopaminérgico, 

  • Noradrenérgico y, 

  • recientemente, también el Serotoninérgico, 

Se ha implicado también, entre otros sistemas biológicos, factores neurotróficos como:

  •  "Brain-Derived Neurotrophic Factor" (BDNF) 

(ver una revisión en:  Ramos-Quiroga et al., 2007b)

Los estudios genéticos pueden aportar información acerca de las causas neurobiológicas del TDAH y ayudar a diferenciarlo de otros trastornos neuropsiquiátricos (Bayés et al., 2005). 

En el Servei de Psiquiatria del Hospital Universitari Vall d'Hebron, se ha publicado uno de los primeros estudios genéticos que ha comparado un subgrupo de pacientes adultos con un subgrupo de  niños con diagnóstico de TDAH:

"Exploration of 19 serotoniergic candidate genes in adults and children with attention-deficit/hyperactivity disorder identifies association for 5HT2A, DDC and MAOB"

Sujetos:

Este estudio ha evaluado un grupo de N=451 pacientes con diagnóstico de TDAH, que se ha subdividido en dos subgrupos:

   a) N=188 adultos 

   b) N=263 niños. 

y un grupo de N=400 controles sanos que no han presentado síntomas de TDAH a lo largo de la vida. 

Resultados:

El resultado del trabajo, obtenido analizando las muestras de ADN de cada uno de los individuos, identifica tres genes: DDC, MAOB y 5HT2A que se asocian con tres subtipos distintos de TDAH:

  • El gen DDC fuertemente asociado con el TDAH tanto en el adulto como en el niño

  • El gen MAOB especialmente asociado con el TDAH en el adulto

  • El gen 5HT2A asociado solo con el TDAH de tipo combinado  

Conclusiones:

Este estudio aporta datos relevantes en tres aspectos cruciales del trastorno:

  • En relación a las bases genéticas del TDAH en general (se implica el sistema serotoninérgico) 

  • Sugiere elementos que podrían ayudar a identificar los distintos subgrupos de TDAH 

  • Y sugiere genes que podrían estar en la base de la evolución diferencial del trastorno en distintos pacientes a lo largo de la vida. 

Ver en: (Ribases et al., 2007)

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Las evidencias acerca de la implicación del sistema dopaminérgico provienen, en gran medida, de los resultados obtenidos a partir del tratamiento farmacológico del TDAH.

Los estudios de neuroimagen han puesto de manifiesto un aumento de la actividad de la proteína transportadora presináptica de dopamina, el DAT, en los ganglios basales tanto en niños como en adultos con diagnóstico de TDAH (Krause et al., 2000) (imagen_9).

Sin embargo, algunos autores como Volkow (2007) no coinciden totalmente con estos resultados e informan que, en algunos casos, los pacientes con TDAH incluso pueden presentar una disminución de la densidad del transportador de dopamina en el estriado (imagen_10)  

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ALTERACIONES FUNCIONALES

La mayoría de las alteraciones que afectan a los pacientes con TDAH afectan a las capacidades cognitivas y pueden clasificarse como alteraciones de las funciones ejecutivas, que pueden evaluarse mediante el uso de pruebas neuropsicológicas. 

Las funciones ejecutivas son capacidades básicas en el ser humano e incluyen: 

  1. Capacidad de planificación, definida como la capacidad para secuenciar una serie de acciones requeridas para resolver un problema.

  2. Flexibilidad cognitiva, habilidad para pensar en diferentes soluciones para una determinada situación o problema.

  3. Memoria de trabajo, la capacidad para mantener activa la información necesaria para resolver un problema.

  4. Inhibición, la capacidad para inhibir o retener una determinada actuación.

  5. Cambio, la habilidad para cambiar un tipo de acciones o conductas a voluntad y de acuerdo con las necesidades de las circunstancias

Los pacientes con TDAH presentan déficits en estas capacidades, que se van desarrollando de la infancia hasta el inicio de la edad adulta, a lo largo de la adolescencia. Los niños con TDAH tienen un retraso en el desarrollo de estas capacidades en relación a su edad.  

Gracias al desarrollo que a partir de los años 80 del siglo pasado han experimentado las técnicas de neuroimagen funcional, ha sido posible observar los correlatos biológicos de las alteraciones neuropsicológicas que caracterizan a los pacientes con TDAH. Vamos a exponer algunos ejemplos en este sentido.

CAPACIDAD de INHIBICION

Una de las pruebas utilizadas para evaluar a los pacientes con TDAH es el Stroop (imagen_4). Esta prueba permite evaluar 

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  1. La capacidad de atención selectiva, es decir, de centrar la atención en determinados aspectos de la información entrante de acuerdo con la consigna dada y 

  2. De responder de acuerdo con una consigna determinada inhibiendo la respuesta no requerida en un moment o determinado, aun cuando la respuesta inhibida sea prepotente y automática.  

Bush y colaboradores han utilizado una versión modificada de la prueba de Stroop prueba para evaluar a un grupo de pacientes con TDAH y a un grupo de sujetos sanos que se utilizaron como grupo control. Estos investigadores utilizaron esta prueba al mismo tiempo que evaluaron a los todos los individuos (pacientes y controles) mediante resonancia magnética funcional (IRMf). La IRMf permite visualizar las regiones cerebrales activas cuando los individuos están realizando una tarea determinada (Bush et al., 1999).

Los resultados obtenidos mediante IRMf ponen de manifiesto diferencias claras en la activación cerebral entre pacientes con TDAH y controles:

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El grupo integrado por sujetos sanos presentó activación en el cingulado anterior, sobre todo durante la realización de la prueba de interferencia, mientras que los pacientes con TDAH no mostraron activación en esta región. En cambio, los pacientes con TDAH presentaron activación en los circuitos fronto-estriato-insular-talámicos (Imagen_5)

  • MEMORIA de TRABAJO

La memoria de trabajo, la capacidad para mantener en la memoria activa la información necesario para la realización de una determinada tarea, es una de las alteraciones que caracterizan el TDAH.

Valera y colaboradores evaluaron un grupo de pacientes con TDAH y un grupo de individuos sanos que se utilizaron como controles mediante una prueba de memoria de trabajo al mismo tiempo que, a cada uno de los individuos explorados, se les realizaba una prueba de IRMf. El objetivo era comparar los patrones de activación de pacientes y controles en el momento de realizar la prueba de memoria de trabajo (Valera et al., 2005).

Los pacientes con TDAH obtuvieron los mismos resultados que los controles en la prueba de memoria de

trabajo, sin embargo, los patrones de activación cerebral difirieron entre ambos grupos. Los pacientes presentaron menor activación en la región cerebelar, en la región occipital izquierda y también en la región prefrontal del hemisferio derecho (imagen_6)  

  • TOMA de DECISIONES

En un estudio equivalente a los anteriores, también se han detectado diferencias entre pacientes y controles en la activación de los circuitos cerebrales en una prueba de toma de decisiones, aplicada a adultos con TDAH (Ernst et al., 2003) (imagen_7)

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Imagen_6

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Imagen_7

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ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Un aspecto importante del TDAH es si existen alteraciones estructurales en la base del TDAH (Seidman et al., 2005).  

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Imagen_8

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Diversos autores han descrito disminución de volumen en niños con TDAH respecto a controles, que afectan principalmente a 1) regiones prefrontales, 2) los ganglios basales, 3) cuerpo calloso y 4) cerebelo. También se ha observado cambios en la asimetría cerebral en pacientes con TDAH. 

Sin embargo, no todos los autores que han realizado estudios de neuroimagen estructural en niños con TDAH han podido replicar estos resultados. Ello plantea la posibilidad que las diferencias entre los resultados descritos por los diversos autores puedan ser atribuidas a 1) diferencias en las muestras de pacientes evaluadas y, por tanto a la comorbilidad asociada al trastorno y 2) diferencias en los procedimientos experimentales de evaluación utilizados.  

En resumen, el TDAH se ha relacionado con alteraciones en los circuitos fronto-estriato-talámico-cerebelares, aunque los distintos estudios estructurales realizados no son totalmente coincidentes (imagen_8). 

Además, uno de los autores que más experiencia tiene en este campo, proporciona datos que muestran que algunas de las alteraciones estructurales en niños con TDAH se normalizan con el tiempo. Al llegar a la edad adulta, la disminución del volumen en pacientes con TDAH se normaliza por completo en los ganglios basales, mientras que se mantiene la disminución de volumen en el cerebelo (Castellanos et al., 2002).

 

ESTRUCTURA vs. PLASTICIDAD

Cuando consideramos las alteraciones estructurales en el TDAH debemos tener presente también el concepto de plasticidad.

Evidencias recientes que provienen del campo de la neurociencia proponen una relación plástica entre la conducta y el cerebro, con una relación de causalidad bidirecional mutua. 

Neuroplasticidad es un término que se ha acuñado para describir la capacidad del cerebro para compensar la pérdida de una función después de lesiones. Esta relación de neuroplasticidad proviene del conocimiento de los cambios estructurales que se producen en la corteza sensorial, a corto y largo plazo como consecuencia de cambios en su función.  Es decir, que la representación de la corteza cerebral es dinámica y no estática. 

Por ejemplo, en individuos que practican durante muchas horas diarias determinadas habilidades manuales como los pianistas o los músicos en general, se observan cambios en la extensión de las regiones cerebrales que representan a las habilidades practicadas (Pantev et al., 1998).

Además, estudios realizados en primates, han demostrado que la representación cortical de los dedos de la mano, por ejemplo, cambia después de la amputación de uno de los dedos vecinos o de la amputación de un miembro (Imagen_13)

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Un estudio genético, realizado recientemente en el Servei de Psiquiatria Vall d’Hebron, ha valorado la posible implicación de distintos factores neurotróficos en el TDAH

Los factores neurotróficos:

Tienen un papel en los cambios neuroplásticos que durante la infancia y la adolescencia contribuyen a la maduración del sistema nervioso central y pueden ser una de las causas del retraso en el neurodesarrollo que caracteriza al TDAH.

  • Se han estudiado 546 pacientes con diagnóstico de TDAH (216 adultos y 330 niños) y sus correspondientes controles.

  • Los resultados de este estudios muestran una asociación entre el gen CNTFR y el TDAH tanto en niños como en adultos y sugieren también una contribución especial de los genes NTF3 y NTRK2 en el TDAH en niños.

  • Estos resultados sugieren que diferencias genéticas que implican a los factores neurotróficos, pueden contribuir a la evolución diferencial (mayor o menor grado de remisión) de los síntomas del TDAH a los largo de la vida. 

Ver en: (Ribases et al., 2008).

Las alteraciones estructurales descritas en niños con TDAH podrían ser consecuencia de cambios conductuales en estos niños, que evolucionarían y se normalizarían a medida que lo hace también la conducta del niño con la edad.  

Las alteraciones estructurales podrían estar relacionadas con la comorbilidad. En este sentido es muy importante hacer un buen diagnóstico diferencial.

En cualquier caso, cuando existe sospecha de TDAH, es muy importante realizar: 

  1. Buen diagnóstico precoz,

  2. Detectar comorbilidades asociadas,

  3. Una intervención psicopedagógica y psicológica que potencie las capacidades del niño, el adolescente o el adulto, que le ayude a compensar sus déficits, al mismo tiempo que lo motiva para que por sí mismo pueda potenciar sus capacidades intelectuales, físicas, emocionales y sociales.

  4. En aquellos casos en los que sea necesario, realizar un tratamiento farmacológico adecuado, bajo vigilancia médica.

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TRATAMIENTO 

El tratamiento del TDAH es:

  1. Psicopedagógico y psicológico 

  2. En aquellos casos en que sea necesario, farmacológico o ambos.

El metilfenidato (MPH) es el tratamiento farmacológico de elección para el TDAH (Castells et al., 2004). MPH es un fármaco anfetamínico que actúa bloqueando el transportador de la dopamina (DAT), el mecanismo principal de eliminación de dopamina del espacio sináptico. Ello produce un aumento de la dopamina extracelular, proporcional al nivel de bloqueo del transportador (DAT), que se cree que es responsable de la mejora de los síntomas del TDAH.

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Se ha descrito una disminución de la densidad del transportador de dopamina después del tratamiento con metilfenidato (Krause et al., 2000) (imagen_11) y una disminución de la disponibilidad de los receptores D2 que implica un aumento de dopamina extracelular después del tratamiento con MPH. El aumento en la liberación de dopamina inducida por el MPH se ha asociado a un aumento de la percepción de la saliencia del estímulo, un efecto que se cree que debe mejorar el rendimiento escolar, emocional y social de niño (Volkow et al., 2005) (imagen_12).

Además, en un estudio la disminución de la densidad de DAT correlacionó con la mejoría en la sintomatología clínica de estos pacientes (Dresel et al., 2000). 

El MPH ha demostrado ser útil en el tratamiento del TDAH en el niño. Sin embargo, existen pocos estudios controlados que hayan evaluado la eficacia y la seguridad de este tratamiento farmacológico en el adulto. Acaba de publicarse un estudio, en el que ha participado el Hospital Vall d'Hebron, que evalúa la eficacia del MPH en adultos con TDAH (Medori et al., 2008):

 

Características del estudio: 

  • Pacientes: 401 adultos con TDAH

  • Diseño: Doble ciego

  • Fármaco: Metilfenidato de liberación prolongada (OROS)

  • Escala para la evaluación sintomática del TDAH: Conners' Adult ADHD Scale

Resultados:

  • El tratamiento con 18, 36 o 72 mg/dia de MPH se asoció con una mejora significativa de los síntomas de TDAH medidos mediante la escala Conners'

Conclusiones:

  • El MPH de liberación prolongada es efectivo para el tratamiento del TDAH en el adulto.

  • El MPH es un tratamiento seguro para el TDAH en el adulto

 

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BIBLIOGRAFÍA  

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